INFORMES Y GESTION

Urgencias extrahospitalarias y su integración en A.P.

 

En el ámbito territorial del antiguo Instituto Nacional de la Salud (Insalud), la atención a las urgencias extrahospitalarias se prestaba a través de los Puntos de Atención Continuada (PAC); los antiguos Servicios Normales de Urgencias (SNU) y Servicios Especiales de Urgencias (SEU), ahora Servicios de Urgencias de Atención Primara (SUAP); y los dispositivos especiales de emergencias o 061. Algunas autonomías con la Sanidad transferida antes de enero de 2002 han mantenido este modelo, es el caso de Galicia, Canarias, la Comunidad Valenciana o Canarias. En cambio, Cantabria y Asturias han pasado de tener un servicio integral de urgencias a dar marcha atrás por decisión de los nuevos responsables sanitarios. Otras como Cataluña, País Vasco y Andalucía han modificado sus modelos organizativos. En la comunidad andaluza se han creado los llamados Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU) como sustitutos de la AC, son unidades separadas de la Atención Primaria (AP) que se encargan de la atención urgente. En Cataluña se está promoviendo la figura del sanitario de Primaria con dedicación exclusiva a la AC y en el País Vasco, parte de esta atención se está externalizando.

Actualmente, se debate sobre dos modelos teóricos para la organización de las Urgencias como son el de la integración de la AC en A.P. y el de la atención específica

En cuanto a las emergencias, como ya se ha indicado, el 061 es el mecanismo de respuesta más extendido. También existe el 112, número europeo de emergencias de todo tipo que deriva las de naturaleza sanitaria a los dispositivos especiales, por ejemplo, al propio 061.

En opinión de Esteban Martinena, uno de los coordinadores de un análisis realizado por CC.OO., sobre la situación del personal de refuerzo en el SNS, esta disgregación entre las autonomías "trae muchos problemas". Por ejemplo, el paciente "cuando se desplaza a otra comunidad no conoce cómo funciona el sistema y no sabe cómo acceder a las urgencias", explica este experto. Sin embargo, para Asensio López, uno de los vicepresidentes de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), esto no supondría un conflicto, "si el SNS estableciera un compromiso compartido, ya que las autonomías tendrían referentes parecidos y el paciente que se desplazase se adecuaría a cada servicio de salud".

Esta Sociedad Científica comparte que el modelo organizativo de las Urgencias extrahospitalarias en España está sin definir y que cada comunidad autónoma tiene un patrón distinto de referencia. "Uno de los grandes retos de la Administración sanitaria es la implantación de un modelo óptimo de Urgencias extrahopitalarias", afirma López. Otra de las asignaturas pendientes para semFYC es que "la Urgencia extrahospitalaria no termina de enlazarse con el resto de sistema sanitario: hay que ubicarla y definir qué papel va a cumplir y para qué", explica este facultativo.

El representante de CC.OO. añade un conflicto que se encuadra en el marco laboral. Con las transferencias, cada comunidad autónoma organiza las urgencias como quiere. Por ejemplo, Cantabria va a crear las categorías de médicos y enfermeras de AC, y los que se encuadren en ella "estarán condenados a trabajar en esta autonomía porque dicha categoría sólo existe en Cantabria", señala Martinena. Esto supondría un freno para la movilidad de lo profesionales en el SNS. Por su parte, el director de la publicación “Emergencias” y jefe del Servicio de Medicina de Urgencias en el Hospital Puerta de Hierro de Madrid, el doctor Manuel Moya, recuerda que esta categoría se creó en el antiguo territorio Insalud en 2000, a través de un decreto que han desarrollado algunas autonomías. Moya añade, asimismo, que en la Oferta Pública de Empleo (OPE) Extraordinaria del Insalud ya se han ofrecido 1.037 plazas para médicos de Urgencia en A.P.

Muchos profesionales coinciden en señalar que en A.P. se podrían solucionar muchas de las urgencias sin necesidad de acudir a los hospitales

Modelos teóricos y ejemplos prácticos
Para la organización de las Urgencias de Primaria, hay dos planteamientos teóricos que se enfrentan y que afectan al campo laboral. El primer modelo consiste en la integración de la Atención Continuada (AC) en la A.P. de forma permanente, es decir, la atención urgente es exclusiva de la Primaria y los dispositivos auxiliares (061, 112) la apoyan. En el otro extremo se encuentra el modelo transversal que aboga por una atención de urgencias específica, lo que significaría un tercer nivel de asistencia que reuniría los dispositivos especiales de urgencias y emergencias extrahospitalarias (061, 112) y las urgencias de Primaria y Atención Especializada.

La mayoría de los expertos consultados se decantan por el primer planteamiento: prefieren que las urgencias de A.P. constituyan una continuidad de los cuidados que el paciente recibe en la consulta de su médico de familia, por lo que optan por la integración de la AC en Primaria. Para Martinena, la justificación descansa en los motivos de consulta que se producen en la Atención Continuada, ya que "más del 90 por ciento no son urgencias objetivas, que son las que requieren una actuación inmediata". SemFYC también concibe las Urgencias de Primaria "dentro del seguimiento al paciente y como una respuesta a las necesidades del sistema", subraya Asensio López. Su opinión es compartida por la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), cuyo responsable de atención urgente, Emilio García Criado, considera que "las urgencias nunca se podrán separar de la A.P. Sacarlas le quitaría sentido a la AC, ya que los médicos que vean a los enfermos en urgencias serían distintos a los que los atienden en la consulta de Primaria".

Por su parte, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) aboga por una atención integral en las urgencias, desde que se atiende al enfermo hasta que se deriva a un especialista y en coordinación permanente con el hospital, es decir, que en el sistema sanitario haya una única puerta de entrada para este tipo de asistencia. "Esto todavía no se ha puesto en marcha en ningún servicio de salud", según explica el doctor Moya.

Sin embargo, como en otros ámbitos de los servicios de salud, cada autonomía ha tomado su camino. Por ejemplo, en Extremadura, la atención urgente la realiza el personal de los centros de salud, por lo que es necesaria la contratación de refuerzos para apoyar a los Equipos de Atención Primaria (EAP). Esto da como resultado equipos integrados por los médicos de cupo y los de urgencia, lo que "es más caro, pero es el mejor modelo para el seguimiento y la continuidad en la atención a los pacientes", opina Martinena, para quien, "de otro modo, es imposible la continuidad de los cuidados médicos, pues el profesional no puede prestar asistencia las 24 horas del día, los 365 días del año, por lo que se precisa una continuidad en los registros. Mientras no haya una historia clínica única e informatizada debe haber presencia física que garantice la continuidad". En Andalucía, en cambio, se ha optado por el modelo transversal con los mencionados DCCU, que están encontrando dificultad para implantarse en el medio rural, según el representante de CC.OO.

Una de las claves para determinar las funciones de cada nivel asistencial y evitar la saturación radica en la educación para la salud de la población

Medio rural versus Medio urbano
Y es que, en la atención urgente radica la principal diferencia entre la asistencia sanitaria y las condiciones laborales de los profesionales del medio rural, respecto a los grandes núcleos de población. Las urgencias de las zonas rurales las atienden habitualmente los EAP, donde los médicos deben tener la preparación y los recursos suficientes para estabilizar a los pacientes en caso de que necesiten atención urgente y contar con los medios para garantizar una asistencia de calidad en el traslado a un centro hospitalario si fuese necesario. En el medio urbano, en cambio, existen servicios de Urgencias en A.P., dedicados en mayor medida a atender la Atención Continuada. Estos equipos cuentan también con la cercanía de hospitales y con los dispositivos especiales de Urgencias y Emergencias (061), que garantizan la asistencia rápida de los pacientes.

Como el entorno rural no es igual que el urbano, el modelo debe ser diferente, puntualiza el vicepresidente de semFYC, para quien "hay que adecuar los recursos a las necesidades de los profesionales y de los usuarios: quizás una población menor necesita más recursos para un mínimo de cobertura". Por lo tanto, para esta Sociedad Científica el modelo debe garantizar: la accesibilidad en un tiempo razonable a un medio; que los médicos que ejerzan muy lejos de los hospitales tengan una formación continuada diferente, matizada, porque tendrán que atender las urgencias hospitalarias; y que dispongan de medios básicos para responder a estas situaciones.

SEMERGEN arroja una visión positiva de la situación de los centros rurales "cada vez más modernos, casi todos bien dotados, menos aislados y más cerca de centros hospitalizados, con lo que los traslados de pacientes son más cortos",manifiesta García Criado. El representante de la Sociedad considera que "la urgencia rural se está actualizando y los médicos de A.P. están cualificados para atenderlas".

Fuga de pacientes a los hospitales
No obstante, la falta de recursos materiales y humanos es una de las lacras que arrastra la Atención Primaria en España y esto afecta especialmente a las urgencias, sobre todo, en el entorno rural. La ausencia de medios para realizar pruebas diagnósticas provoca que muchos pacientes prefieran acudir a los hospitales en lugar de ir a sus centros de salud, de este modo, los servicios de urgencias hospitalarios sufren un aumento de la presión asistencial originada por la fuga o la derivación innecesaria de pacientes desde A.P. "Si quieren acabar con la masificación de las urgencias hospitalarias, deben reforzar la Primaria", establece el responsable de A.P. de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM), José Manuel Martín.

La situación de los refuerzos

Las constantes carencias de personal en Atención Primaria y Continuada se han cubierto en gran medida con el personal de refuerzo, empleados eventuales que forman en la actualidad un grupo de 5.063 profesionales de la Medicina y de la Enfermería en el conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS). De este grupo, 2.679 de los cuales son médicos, según los datos aportados por CC.OO.
La figura del refuerzo surge debido a que las plantillas de los Equipos de Atención Primaria (EAP) son insuficientes para que la AC se pueda realizar sin un número excesivo de guardias por parte de los titulares. Así, se habla por primera vez de refuerzo en los acuerdos en la Mesa Sectorial de Sanidad de enero de 1990, donde se establece que la relación contractual sea discontinua como personal eventual y no se especifica su retribución. A esto hay que añadir normas posteriores que adjudican al refuerzo la misma prestación de servicios, en contenido y horario, que el titular de la plaza, a pesar de lo cual no se homologan con los sanitarios locales ni con los EAP en materia retributiva. De esta manera, en 1992, el médico general de EAP (titular, interino o sustituto) cobraba 8,39 euros por hora de AC de presencia física, mientras que el refuerzo recibía 2,72 euros.

Tras años de exigir derechos ante los tribunales, en 1999 se firma un acuerdo en la Mesa Sectorial por el que se circunscriben las funciones de los refuerzos a la AC que no pueden atender los EAP, se les homologa retributivamente al personal estatutario, se les reconoce el derecho a vacaciones, permisos y licencias y a una formación específica. Sin embargo, no se resolvió la cotización a la Seguridad Social, la no limitación de la jornada laboral y la inestabilidad en el empleo.

En la actualidad, las condiciones laborales de este colectivos varían muchos según la autonomía, aunque en casi todas ellas el refuerzo cotiza a la Seguridad Social por días de trabajo efectivo, lo que está estrechamente ligado a la desprotección durante la incapacidad laboral, hasta el punto de que las profesionales deben dar a luz durante un día de guardia para asegurarse la cobertura o, por el contrario, la maternidad queda desprotegida. Las jornadas anuales van desde las 480 a las 5.221 horas (el año tiene 8.760 horas), aunque la media se sitúa en las 1.645 en trabajadores a turnos y nocturnos. Esta desregularización llega a ámbitos como las vacaciones, los permisos de formación y la baremación de su trabajo, que va desde las 120 horas que se reconocen como un mes de trabajo en AC en Badajoz hasta las 230 horas que se exigen en Castilla y León.

Con esta situación, la actual batalla jurídica del colectivo se centra en la cotización plena a la Seguridad Social (ya ha habido sentencias favorables en primera instancia); la estabilidad en el empleo, pues muchos puestos de refuerzo han demostrado su necesidad como empleos fijos; el reconocimiento del derecho a disfrutar de las vacaciones y licencias; y la obligatoriedad de abonar el complemento de AC durante la incapacidad laboral, que supone la mayor parte de su retribución.

Según el análisis elaborado por CC.OO. en toda España, el personal de refuerzo es "imprescindible para el funcionamiento de la atención a las urgencias y permanente de los centros de salud y, en general, para toda la Atención Primaria de Salud. (…) Debe contarse con ellos en la planificación y ordenación cotidiana de estos equipos y, por lo tanto, las tareas que realizan son puestos permanentes de los recursos de A.P.". La demanda de aumento de plantillas es una constante en este nivel asistencial y el personal de refuerzo "acumula una experiencia importante en la atención a urgencias y situaciones de emergencia y en conocimiento de la población asignada que no debe ser despreciado", por lo que se propone su integración en las plantillas mediante nuevas categorías o puestos de trabajo, y se señala al Estatuto Marco como "una oportunidad única para regular estas modalidades", que después serán desarrolladas en cada autonomía.

Fuente: Situación de los refuerzo en el SNS, Federación de Sanidad de CC.OO.

Esteban Martinena corrobora que "un problema de la AC es que no ha sabido evitar la fuga de pacientes a las urgencias hospitalarias y éstas se colapsan". Según este experto, "en algunos centros de Primaria, no hay morfina, ahora están llegando los desfibriladores, hay escasez de analgésicos, antiinflamatorios y férulas". El representante de CESM también abunda en esta percepción cuando subraya que "el médico no dispone prácticamente de nada, no puede hacer ni analíticas ni radiografías". Esto lleva a CESM a reivindicar dotación de recursos "para dar una mayor calidad asistencial y porque en A.P. se podrían solucionar muchas de las urgencias sin necesidad de que lleguen a los hospitales". Para el dirigente sindical, "la A.P. no está dotada de medios debido al ‘hospitalocentrismo’ que se ha impuesto, a pesar de que la Primaria resuelve el 95 por ciento de los problemas que se le presenta sin medios y sin tiempo".

A esto se suma la "cultura de la tecnificación en la que vivimos", señala Martinena, pues el paciente llega con gripe al hospital y "los protocolos de atención incluyen una placa y una analítica, lo que supone un gasto innecesario de recursos. La pregunta sería: ¿se va contento el paciente?". La respuesta sólo la tiene el usuario del sistema que es quien determina la naturaleza de su dolencia, pues, como afirma este experto, "la sociedad rinde culto a la tecnología, por lo que cree que en un hospital tendrá una mejor asistencia". Además, "la sensación de urgente es subjetiva y hay que usar el criterio del paciente", recuerda Asensio López.

Esto implica que una de las claves para determinar las funciones de cada nivel asistencial y evitar la saturación es la educación para la salud de la población. Según el responsable de Primaria de CESM, "la sociedad no ha recibido una educación sanitaria correcta y el sistema está haciendo aguas porque tiene unos recursos limitados". La situación se agrava con los intentos de frenar la demanda, puesto que la mayoría han supuesto un fracaso para el sistema, por ejemplo, en el caso del gasto farmacéutico cuyo crecimiento es imparable en el conjunto del Estado. SemFYC achaca el fracaso a que estas medidas no han contado con la opinión de los médicos de familia, que "no se van a enfrentar al paciente para frenar la demanda".

La ausencia de políticas dirigidas a la educación de la ciudadanía en materia sanitaria se explica, según Martinena en que una buena planificación sanitaria requiere de 30 ó 40 años, porque la educación es lenta y "la mejor medida es transformar el estilo de vida y esto no es sencillo". Más aún, si se tiene en cuenta que "el plazo del gestor político es de cuatro años y necesita acciones de gran repercusión en los medios, lo que lleva a situaciones caóticas", concluye el experto.

EPES, como modelo de organización y coordinación

La Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía (EPES) funciona como servicio de atención en emergencias desde 1992. Comenzó en Sevilla, Córdoba y Málaga y, posteriormente se extendió al resto de las provincias. En una segunda fase, se implantaron equipos periféricos a núcleos importantes de población. En la actualidad, EPES cuenta con 25 bases en Andalucía y está abierto a toda la comunidad, su función es coordinar las urgencias y las emergencias, junto con los Dispositivos de Cuidados Críticos de Urgencia de Atención Primaria (DCCU).

EPES-061 tiene 25 equipos terrestres con sus correspondientes UVI móviles y cinco helicópteros medicalizados. Los equipos están integrados por médico, enfermera y técnico de emergencia. Además, en Málaga se ha creado el llamado Equipo de Coordinación Avanzada (ECA), formado por un técnico en emergencias y un enfermero, para actuar en situaciones en las que no hay una información clara. El ECA se desplaza hasta el lugar y actúa según las órdenes de un médico con el que están en contacto permanente. En Sevilla se ha creado otro equipo llamado Soporte Vital Básico (SVB), que se encarga del traslado asistido y de apoyo a los equipos de emergencia y que está formado por dos técnicos.

También cuenta con los Dispositivos de Riesgos Previsibles, dos incluidos fijos en las romerías de la Virgen de la Cabeza y de la Virgen del Rocío y otros a petición de ayuntamientos o de la Administración autonómica para ferias o competiciones deportivas. Por último, la empresa tiene un equipo de apoyo a las catástrofes con un vehículo con 12 camillas y un hospital clínico listo para ser desplegado y se desplaza en el caso, por ejemplo, de amenaza de bomba a petición de la policía.

Funcionamiento
EPES funciona con un sistema de alertas que se activa mediante la llamada del usuario al 061, al Teléfono de Urgencias Sanitarias de Andalucía (902 505 061), o al 112, que transfiere automáticamente las llamadas sanitarias al centro correspondiente del 061. Éstas son atendidas por operadores con formación en márketing telefónico y en terminología sanitaria, que sigue un cuestionario determinado según la naturaleza de la demanda. El operador siempre tiene detrás a un facultativo, cuando recoge la llamada un médico escucha la conversación y orienta al operador sin que el usuario lo oiga. Así, el médico decide si envía un equipo de emergencias (aéreo o terrestre), un equipo de urgencias (ambulancia o coche), un vehículo de la Red de Transporte Urgente (RTU, ambulancias sin médico para tratar la patología directamente en el hospital) o una enfermera en un vehículo si se requieren cuidados de Enfermería.

Muchas llamadas se resuelven mediante el consejo telefónico, ya que el médico puede hablar directamente con el usuario si lo considera necesario. En 2002, los médicos del Centro de Coordinación de Málaga resolvieron 34.000 demandas por teléfono, 55.000 necesitaron el envío de equipo de urgencias, 10.000 fueron resueltas por equipos de emergencia, 8.000 por ambulancias, 2.500 por el ECA y 150 por helicóptero.

Los equipos de emergencia tienen la mentalidad de la velocidad en la atención, mientras que las urgencias de A.P. cubren la calle y la demanda del servicio en el centro de salud. Es decir, los primeros siempre acudirán en situaciones de emergencia y los segundos, en urgencias, pero cubrirán las carencias mutuas si no hay equipos disponibles de alguno de los dos servicios.

Para entrar en EPES, se exige ser médico generalista, normalmente médico de familia, con un año de experiencia en emergencias y urgencias y un curso de soporte vital avanzado. Además, se debe superar un examen práctico, incluso para sustituciones. Si cumple estos requisitos pero nunca ha tocado la asistencia en la calle, tendrá sesiones de formación en una UVI móvil con un instructor.

La especialidad de Urgencias
La organización de las urgencias de A.P. no sólo es un debate teórico, sino que redunda en intereses profesionales, por ejemplo, con la demanda de la especialidad de Medicina de Urgencias por parte de la SEMES. Sin embargo, muchos cuestionan que esta materia tenga un cuerpo doctrinal propio, y consideran que está formada por partes de otras especialidades que el médico residente puede conocer a través de su formación académica y especializada. En la actualidad, los médicos de familia son los que atienden la A.P. y las urgencias, mientras que los que más reclaman la especialidad "son los generales para transformar sus puestos de trabajo", asegura el representante de CC.OO.
Martinena explica que la demanda de la especialidad nace en los hospitales, donde el número de médicos no es muy alto, por lo que embarcan en su reivindicación a los médicos que atienden las urgencias fuera del hospital, "lo que es una batalla perdida, puesto que el 90 por ciento de los casos no se puede considerar como urgencia objetiva y el 70 por ciento es una prolongación de la atención de la mañana". Siempre bajo la consideración de que hay mucha diferencia entre lo que el profesional siente -cómo clasifica una consulta en urgencias- y lo que el paciente cree que tiene.

Las Sociedades que representan a los profesionales de A.P. no dudan en defender que los médicos de familia están cualificados para hacerse cargo de las urgencias, puesto que atienden los puestos poshospitalarios y extrahospitalarios. "En semFYC, no creemos necesaria la especialidad de Urgencias, ya que los profesionales están respondiendo a las necesidades y, si el médico sólo cubriese las urgencias, se rompería la continuidad de la asistencia", asevera Asensio López, cuya entidad apuesta por que los médicos que trabajan en la AC estén integrados en los EAP, con una preparación específica adicional.

Para SEMERGEN, "el ser médico lleva implícito la asistencia urgente". Según García Criado, que SEMES quiera promover la especialidad no significa que los médicos rurales no puedan prestar este tipo de asistencia, "aunque sí tendrían que ir renovando los conocimientos", matiza. En este sentido, esta Sociedad Científica considera la formación continuada una obligación de la Administración, porque las Sociedades ya tienen su plan de formación y realizan un gran esfuerzo". La cualificación es muy importante pero el hecho de que exista una especialidad de Urgencias no exonera a los médicos de A.P. de atenderlas, advierte García Criado.

Esta máxima es la que sigue, por ejemplo, la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía (EPES), cuyos profesionales diseñan junto a sus tutores planes trianuales de formación continuada, donde se combinan una parte obligatoria dedicada a la formación dentro de la jornada laboral y otra específica según el perfil, las carencias y las preferencias del profesional. Por tanto, además de exigir un mínimo de conocimientos y habilidades para entrar en un equipo de emergencia, el profesional debe reciclarse. Si es imprescindible, "al médico de familia le aportamos la formación complementaria que necesite para estar en este servicio", explica el director del Servicio Provincial de EPES en Málaga, Antonio Mantero.

También cuestiona la especialidad el representante de CC.OO., aunque admite que la capacitación de los facultativos que trabajan en las urgencias es imprescindible y se debe hacer a través de la formación continuada. Martinena añade otro elemento al debate al afirmar que la creación de unidades hospitalarias de afecciones como la diabetes, hipertensión o atención a drogodependientes están quitando al médico de familia competencias que le son propias: "están destruyendo la filosofía del ser médico de familia, que se está convirtiendo en la secretaria del especialista".

De esta forma, el médico de familia que preste la AC debe saber medir la intervención y derivar al paciente a su médico de A.P. Asimismo, en su formación especializada hace guardias en el entorno hospitalario, "por lo que está formado y tiene las habilidades necesarias para abordar las Urgencias hospitalarias y extrahospitalarias", insisten desde semFYC. En este aspecto, para la Sociedad Científica, también es muy importante la formación continuada.
Para el presidente de SEMES, Luis Jiménez Murillo, admitir que cualquier especialista necesita una formación complementaria específica para ejercer en Urgencias justifica la existencia de la especialidad de Medicina de Urgencias. En caso contrario, habría que crear un programa formativo docente para cada especialidad médica, argumenta este experto, ya que cada especialista llega con unos conocimientos diferentes. Por otro lado, considera que "es una pérdida de recursos que los médicos estudien otra especialidad si van a ser urgenciólogos". La SEMES espera que se acelere el proceso y que la especialidad se apruebe antes del 31 de julio o, de lo contrario, "habrá movilizaciones", advierte su presidente. En esta línea, el doctor Moya señala que los médicos de A.P. “no tienen experiencia suficiente para atender las urgencias vitales porque ven muy pocas. Esto implica la necesidad de especialistas“. Moya aboga, por tanto, por la especialidad para alcanzar calidad en las Urgencias.

Según se ha constatado, hay médicos de refuerzo que pagan más por dormir en un hotel que lo que cobran por su trabajo

El “malestar” de los profesionales
En líneas generales, en el medio rural, las urgencias son atendidas por el personal de los Equipos de Atención Primaria (EAP) con refuerzos y la Atención Continuada (AC) no se realiza de presencia física, porque no hay lugares adecuados para facilitarla, denuncia el responsable de CESM. "Queremos que el médico esté en centros de salud y que haya un celador y un administrativo para que el facultativo no tenga que suplir las carencias del sistema", reivindica José Manuel Martín, quien añade que "en algunos lugares, el médico tiene que cargar con la llave del centro". Según el dirigente sindical "la situación se agrava en verano, porque los precios de los hoteles suben y el médico de refuerzo paga más por dormir en un hotel que lo que cobra por su trabajo". Se han dado casos de médicos que han tenido que dormir en tiendas de campaña en zonas de la costa como Ribadesella (Asturias), asegura Martín.

En las ciudades, siguiendo los datos de CESM, los Servicios Normales de Urgencias (en cada C.CAA. tienen un nombre) atienden la AC desde las 22.00 a las 8.00 horas y los sábados y domingos, en los PAC o con un equipo cada dos centros de salud. Desde las 17.00 a las 22.00 horas, la atención la presta el EAP. Esto plantea un problema: no hay un horario fijo de A.P. para AC, y la cobertura la tiene que hacer el EAP, cuando debería haber un equipo específico para cubrir estas horas, asegura Martín. "Si no se crean equipos de AC por las mañanas, se masifican las consultas de los médicos de familia", advierte el responsable de Primaria de CESM, para quien la solución está en la contratación de médicos que se encarguen de la Continuada.

Martín sigue explicando que en los centros que tienen la llamada jornada deslizante (dos turnos, el primero de 8.00 a 15.00 y el segundo de 10.00 a 17.00 horas), sólo se cubre la AC de uno de ellos, cuando debería haber dos equipos de Continuada, es decir, uno por turno. Ahora mismo se quedan sin cubrir la AC delas franjas horarias que comprenden de 8.00 a 10.00 y de 15.00 a 17.00 horas, indica el representante sindical. "Cuando la jornada es partida, como ocurre, por ejemplo, en Madrid, también debería haber dos equipos de AC", aclara Martín. En su opinión, "esto serviría para no sobrecargar más al médico, que además debe soportar la masificación de la consulta de A.P.: si no se crean equipos de AC por las mañanas, se masifican las consultas de los médicos de familia". Para el responsable de CESM, estos equipos no se crean "porque los gerentes quieren ahorrar dinero a costa de la calidad asistencial". Para Martín, la solución está en "contratar a más gente, que haya un médico que se ocupe de la AC, porque es una utopía que el EAP se encargue de esto, cada médico de familia debe atender a su cupo de pacientes".

Las carencias de personal se han cubierto en gran medida con el personal de refuerzo, constituido por 5.063 profesionales en el conjunto del SNS, 2.679 de los cuales son médicos, según los datos aportados por CC.OO. Las condiciones laborales de este colectivos varían mucho según la autonomía.
Por otra parte, una de las reivindicaciones más señalada por los expertos consultados es que se extienda a A.P. el descanso después de la guardia. "Un médico no puede tener un turno de guardia de 18 horas y luego incorporarse a su turno", subraya el representante de SEMERGEN. Para que los médicos que hagan AC tengan la posibilidad de librar después de la guardia es necesaria de nuevo la ampliación de plantillas, determina el vicepresidente de semFYC.

Para las urgencias en el medio urbano hay una propuesta de concentrar los recursos humanos y materiales en un solo punto que dé cobertura a varios centros de salud

En esta línea, José Manuel Martín afirma que, en el medio rural, el dinero que el médico gana en urgencias representa el 30 por ciento de su sueldo, con lo que no puede prescindir de ellas. Además, en AC, la guardia de presencia física está entre los 9,61 y los 10,21 euros, "muy por debajo de la de AE", aclara el dirigente sindical, para quien "no hay derecho a que se pague menos en A.P., porque el trabajo es el mismo, y a todos se paga una miseria". En el medio urbano, los médicos hacen menos horas de guardia y son de 17.00 a 22.00 horas, mientras que, en el rural, hay menos médicos y les suele tocar hacer guardia una vez a la semana de 17.00 a 8.00 horas. Como en A.P., no existen las libranzas después de la guardia, "el médico no puede estar en condiciones de incorporarse a su turno tras 24 horas sin descanso", asevera.

Hacia un modelo común
La propuesta de Esteban Martinena consiste en un dispositivo de urgencias organizado de forma diferente para el medio rural y el urbano, un modelo que se adapte a la idiosincrasia de cada región dentro de un marco común que cohesione a todas las CC.AA. Para el rural, lo adecuado sería la integración de la AC en los EAP. Para el urbano, la propuesta es concentrar los recursos humanos y materiales en un solo punto que dé cobertura a varios centros de salud para evitar la fuga y la aglomeración de pacientes. La efectividad de esta propuesta radica en una mayor dotación de recursos humanos y materiales para aumentar y mejorar la capacidad de diagnóstico, por ejemplo, un equipo de rayos y un laboratorio; y el mantenimiento de una conexión directa con los EAP a los que hagan el servicio de urgencias. Se hace necesario, por tanto, la informatización de la historia clínica para el seguimiento de los pacientes.
La cohesión de las CC.AA. es fundamental para el sistema, según el dirigente sindical, quien advierte que hay autonomías "sin capacidad para ofrecer ciertas prestaciones y aquéllas que tienen menos dinero y, por tanto, menos poder, son un caramelo fácil de chupar para Farmaindustria". "El nivel en el que Farmaindustria influye en el médico es altísimo porque sostiene la formación de los facultativos, ya que el sistema no ha sido capaz de sostenerlo", agrega Martinena. No obstante, "hay que tener en cuenta que la demanda siempre supera la previsión", puntualiza Martinena, quien señala al modelo extremeño como el más cercano a su propuesta, con un 061 y 112 urbano y con las Unidades Medicalizadas de Emergencia Rural (UMER), dotadas de UVI móviles que apoyan las urgencias de A.P. y dependen de las gerencias de Primaria.

Para el vicepresidente de semFYC, "hay que establecer un modelo de AC que no esté concebido en bloques estancos". Asensio López aboga por que el usuario entienda que el servicio de Urgencias extrahospitalarias debe tener un uso racional y "no acudir a él cuando no se tenga cita con el médico de A.P. o por su horario laboral", motivos habituales porque el sistema no facilita el acceso por su presión asistencial o por no abrir los centros por las tardes. López concluye que "las Urgencias deben servir de garante para atender imprevistos y para eso es necesaria una educación sanitaria para que la sociedad entienda que los recursos son limitados y que las Urgencias de A.P. no constituyen un sistema paralelo a la consulta de A.P. Esto es responsabilidad de los médicos y de los gestores".